| 个人资料 |
Family Name 姓:
Date of birth 生年月日 : |
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First Name 名前:
Birthlocation 出生地:
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| Sex 性別: Female 女 □ Male 男 □ |
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Nationality 国籍:
City 市 :
Telephone 電話: |
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Passport Nr. パスポート 号:
Profession 職業:
Telefax ファックス: |
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| E-Mail電子Eメール : |
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| 住所（日本語でご記入いただけます）: |
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Name, address and telephone number of emergency contact 緊急連絡先:
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| Smoker 喫煙の有無: |
Yes□ No□ |
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| Allergies アレルギーの有無： |
Yes□ No□ |
| If yes, which allergies もしあるならば、どの種類のアレルギー? |
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| Did you learn German before ドイツ語学習経験がありますか ? |
Yes□ No□ |
| If yes, where did you learn it? どこで学習しましたか？／学習場所（大学・語学学校など） ? |
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| How many hours did you learn German before ドイツ語学習経験（時間数）? |
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How would you judge your knowledge of German ドイツ語レベル ?
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| 全くの初心者 □ 基礎 □ 初級 □ 中級 □ 上級 □ |
| Do you plan to prepare for any of the following exams 以下の試験を受ける予定がありますか ? |
| ZD □ TestDaF □ DSH □ |
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Course Type コース種類 |
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| Intensive(集中）コース（週20レッスン） |
□ |
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| DSH /TestDaF準備コース（週20レッスン） |
□ |
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| 個人レッスン |
□ |
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| Course duration コース期間：(例) YYYY/MM/DD～YYYY/MM/DD 週: |
| Course begin コース開始日: |
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Accommodation
宿泊施設 |
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| 学生寮シングルルーム：1ヶ月、250,- ユーロ |
□ |
| 学生寮ダブルルーム：一人当たり1ヶ月、150,- ユーロ |
□ |
| 学生アパートダブルルーム：一人当たり1ヶ月、150,- ユーロ |
□ |
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| Other accommodation options その他宿泊施設希望 |
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| Do you need the airport pick-up service 空港ピックアップ・サービスをご利用されますか ? |
Yes□ No□ |
| Other requests, comments その他ご質問ご希望など |
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| Health Insurance 健康保险 |
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当校は全受講生に対して自動的にCare Concept AGの健康保険を契約させていただきます。サービス内容は病気・事故などがカバーされています。
費用は1カ月、31,- ユーロとなります。1回のみの費用は12,- ユーロです。加入に関して受講生は健康状態が良好である必要があります。 |
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| Place 住所 : |
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| Date 日付: |
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| Signature of participant 申請者署名欄: |
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| お問合せ |
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